广东省韶关市人民政府


韶关市人民政府令第57号


《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经2009年6月4日韶关市人民政府第十二届34次常务会议通过，现予发布，自2009年7月1日起施行。



市长 郑振涛





二○○九年六月十六日



韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法



第一章 总则

第一条 为了完善我市城镇职工基本医疗保险制度，根据国家和省有关政策规定，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 我市城镇职工基本医疗保险制度应当遵循：

(一)基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应的原则；

(二)医疗保险基金实行以收定支，收支平衡，略有结余的原则；

(三)全市职工基本医疗保险实行市级统筹，多层次、广覆盖的原则。

第三条 基本医疗保险实施范围和对象：

（一）机关、事业单位、社会团体的工作人员和退休人员；

（二）民办非企业单位工作人员；

（三）城镇所有企业及其职工（包括农民工）和退休人员；

（四）城镇个体工商户及其雇工；

（五）失业人员；

（六）城镇灵活就业人员。

第四条 离休人员不参加城镇职工基本医疗保险。

第二章 管理机构及职责

第五条 市劳动和社会保障局负责对全市城镇职工基本医疗保险工作实施行政监督和管理。主要职责：

(一)贯彻落实国家和省医疗保险的有关政策；

(二)制定全市职工基本医疗保险的具体管理办法，并对医疗保险有关规定和制度提出调整意见；

(三)负责对全市医疗机构、零售药店进行医疗保险定点资格审定和年审；

(四)监督、检查定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位、参保人员执行医疗保险政策和规定的情况，并查处各种违反医疗保险规定的行为；

(五)对医疗保险经办机构实施行政监督和管理。

第六条 市医疗保险服务管理中心(以下简称医保中心)负责全市城镇职工基本医疗保险业务经办和管理工作。主要职责：

(一)负责参保单位、参保人员有关医疗保险业务的办理、咨询和指导；

(二)负责编制医疗保险基金的预决算，按规定上报医疗保险的财务、统计报表；

(三)负责与定点医疗机构、定点零售药店进行医疗保险费用的审核结算和支付；

(四)负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务质量协议，并对其执行医疗保险政策和协议情况进行指导、监督检查和处理；

(五)负责对所属各办事处的业务工作进行检查和指导。

第七条 各县（市、区）劳动和社会保障行政部门负责本辖区的城镇职工医疗保险工作。主要职责：

(一)宣传、执行医疗保险政策、法规；

(二)会同市社会保险基金管理中心驻当地办事处对定点医疗机构、定点零售药店进行管理；

(三)协调各部门的工作关系。

第三章 基本医疗保险基金的筹集和管理

第八条 用人单位、参保人员按下列程序办理参保手续：

(一)用人单位的职工参保时，由所在单位办理参保手续；灵活就业人员和无单位管理的退休人员参保时，可由社区劳动和社会保障事务代理机构代办参保手续。

(二)首次参保的用人单位或代管单位、参保人员，应填写《社会保障卡业务受理登记表》，到劳动和社会保险经办机构申领《社会保障卡》。

第九条 参保单位、参保人员应予每月15日前缴纳当月的医疗保险费，次月享受医疗保险待遇。参保情况发生变动时，须在当月25日前到地税部门办理变动手续，因未及时缴纳医疗保险费，造成参保人员无法享受医疗保险待遇的，由参保单位、参保人员负责。

第十条 停产、半停产企业的在职职工、领取失业保险金期满的本市城镇户籍失业人员均可转为参加城镇居民基本医疗保险或以灵活就业人员身份参保，原有缴费年限与享受基本医疗保险待遇挂勾。

第十一条 基本医疗保险缴费标准：

(一)用人单位按本单位职工月工资总额的6.5%缴纳；在职人员按本人月工资总额的2%缴纳。退休人员本人不缴纳基本医疗保险费；

(二)灵活就业人员按本人缴费工资的5%缴纳；

(三)从2009年7月1日起新参保的农民工（非本市户籍）,由用人单位按每人每月40元缴纳，农民工本人不缴纳；

(四)失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数,单位缴费部分按6.5%从失业保险基金中列支，个人缴费部分按2％从本人失业保险金中扣缴；

(五)基本医疗保险最低缴费基数不得低于上年度本市在岗职工月平均工资的60%；最高不得超过上年度本省在岗职工月平均工资的300%。

第十二条 基本医疗保险缴费年限：

（一）城镇职工基本医疗保险最低缴费年限不得少于20年（包括大额医疗保险），但从2009年7月1日起新参保的农民工，不设置缴费年限。

（二）参保人员达到法定退休年龄时，而基本医疗保险累计缴费年限未达到最低缴费年限的，用人单位可按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5％一次性补缴所缺年限的医疗保险费；或由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5％按月缴纳；或先由用人单位按上年度本市在岗职工年平均工资的6.5％为标准作为补偿基本医疗保险费，并与服务年限挂勾，每工作满1年则补偿1年，不足1年的按1年补偿，用人单位补偿后仍未达到最低缴费年限的，再由职工本人按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5％一次性补缴所缺年限的医疗保险费。

（三）灵活就业人员达到领取养老退休金时，而基本医疗保险缴费年限未达到最低缴费年限的，需按上年度本市在岗职工月平均工资的5％一次性补缴所缺年限的医疗保险费；

（四）国有企业参保单位，经批准实施改组转制、整体转让、关闭破产或其他形式实施‘退出’安置的职工按以下方式缴纳医疗保险费：

1、退休人员由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费；

2、移交社保部门托管的距法定退休年龄5年以内的人员，先按本人当年规定的缴费标准一次性缴纳至达到法定退休年龄，再由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费；

3、连续工龄男满30年、女满25年的人员，按市有关分流安置政策，在企业资产变现充裕的前提下，由职工本人申请并经企业（清算组或管理人）同意后，可参照上述距法定退休年龄5年以内的人员的缴费办法一次性补缴所缺年限的医疗保险费；

（五）集体企业实施“退出”的，参照前款的规定执行。

第十三条 参保单位、参保人员按月缴纳基本医疗保险费确有困难的，经县级以上地方税务局批准，可以缓期缴纳，但缓缴期不得超过3个月。

经批准缓缴医疗保险费的，缓缴期满后补缴所欠医疗保险费和利息的，则可享受缓缴期内的医疗保险待遇；缓缴期已满仍未补缴或未申请缓缴或申请缓缴未获批准的单位，从欠缴的次月起暂停支付该单位全部参保人员的医疗保险费用（含退休人员），欠缴期间发生的医疗费用由单位负担；待补缴欠费和滞纳金或利息后，则补记个人帐户和补记缴费年限；补缴后同时再续缴的，则从次月起可继续享受医疗保险待遇。

第十四条 基本医疗保险统筹基金的来源：

（一）参保单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；

（二）医疗保险统筹基金的银行存款利息；

（三）滞纳金；

（四）地方财政补贴；

（五）其他收入。

第十五条 职工基本医疗保险个人帐户的组成：

（一）在职人员从个人缴费部分中划75%记入本人个人账户；

（二）失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资的60％为缴费基数，从失业保险金中按1.5％记入本人个人帐户；

（三）退休人员按上年度本市在岗职工月平均工资的1.5%，从统筹基金中划入。

第十六条 基本医疗保险统筹基金的支付范围：

（一）参保病人在定点医疗机构住院时所发生的医疗费用中，凡符合国家、省和本市有关规定的，且在统筹基金支付的起付标准以上，医保年度内最高支付限额以下，个人按比例自付后的医疗费用；

（二）经医疗保险经办机构批准，门诊特定项目范围内发生的医疗费用。门诊特定项目范围是指：

1、在医疗机构门诊急救室对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗；

2、恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗；

3、尿毒症的透析治疗；

4、器官移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查；

5、再生障碍性贫血、血友病；

（三）普通门诊统筹和特殊病种门诊补贴的医疗费用；

（四）属于下列情况之一的交通事故所发生的医疗费用：

1、己方责任；

2、非违反道路交通安全法的意外受伤（如突发疾病合并交通意外、因交通原因但又非责任人所为的）；

3、经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的；

4、因肇事方逃匿，经公安交警部门认定3个月之内均无法找到当事人，使被害方无法获得赔偿的；

5、由法院出具证明材料，经法院判决赔偿强制执行的肇事方，确因无经济能力赔偿，使被保险人无法获得医疗赔偿的；

6、交通事故处理后首次治疗终结，再次住院治疗的。

第十七条 基本医疗保险统筹基金不予支付的范围：

（一）服务项目、非疾病治疗项目和部分诊疗项目的医疗费用；

（二）出国或出境期间所发生的医疗费用；

（三）违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用（精神病和艾滋病患者除外）；

（四）医疗事故及其责任事故、他方责任的交通事故和交通肇事（指酒后驾驶、无证驾驶、超速行驶等违章行为）发生的医疗费用；

（五）职业病、工伤（包括其他并发症及复发）、生育发生的医疗费用；

（六）参保单位或参保人员违反医疗保险有关政策规定发生的医疗费用；

（七）定点医疗机构或定点药店违反医疗保险有关政策规定和协议发生的医疗费用。

第十八条 从基本医疗保险统筹基金支付给定点医疗机构(药店)的医疗费用（药费）中，预留5%作为质量保证金，医保年度考核结束后，根据考核结果予以返还。

第十九条 基本医疗保险个人帐户的支付范围：

（一）参保人员在定点医疗机构门诊就医或定点药店购药发生符合基本医疗保险规定范围内的医疗费、药费；

（二）参保人员住院时属于个人自付的医疗费用。

第二十条 基本医疗保险个人帐户的管理：

（一）参保人员当月的个人帐户金额于次月25日前划入；

（二）基本医疗保险个人帐户属于个人所有，可以结转使用，但不得提取现金；

（三）参保人员异地调动工作单位的，其个人帐户余额随之转到调入单位所在地的医保部门，无法结转的，个人帐户余额一次性发给本人；

（四）出境定居者，个人帐户余额一次性发给本人；

（五）办理了长期异地居住的退休人员，每年1－3月由用人单位向医保中心申报，将其个人帐户余额划入银行存折；

（六）参保人员死亡的，个人帐户资金可以继承。无继承人或者继承人放弃继承的个人帐户资金转入统筹基金；

（七）原从统筹基金中按本人缴费工资为基数划入个人帐户的部分，从2009年７月1日起停止划入；

（八）中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位的参保人员，其个人帐户从统筹基金中按下列标准划入：在职人员以本人缴费工资为基数，35岁以下的划入0.5％、36岁至45岁的划入0.8％、46岁至退休前的划入1.3％；退休人员按上年度本市在岗职工平均工资的3.5％划入；

（九）以灵活就业人员身份参保的和从2009年7月1日起新参保的农民工，不设置个人帐户。

第二十一条 基本医疗保险支付标准由市劳动和社会保障行政部门根据医疗保险基金收支情况，报市政府适时进行调整。

第四章 住院（门诊特定项目）医疗费用的支付

第二十二条 参保人员住院时，应当缴交预付金。具体标准由定点医疗机构根据参保人员的病情确定。

第二十三条 住院医疗费用按起付标准、部分项目自付标准、共付段个人自付标准和统筹基金支付标准支付。

（一）起付标准：是指基本医疗保险统筹基金开始支付的起付线。参保病人每次住院必须自付起付标准。起付标准为省级三级医院（指省属部门直接管辖的三级医院、省会城市所在地大学的附属三级医院、各大军区总医院等）1500元、地级市三级医院800元、二级医院400元、县级二级专科医院300元、一级医院及其他医疗机构200元。

（二）部分项目自付标准：是指部分项目的费用先由个人按比例支付。

1、在异地就医的，个人先自付10%；

2、使用乙类药品的，个人先自付5%；

3、使用全血、血浆、成分血的，个人先自付20%；

4、使用城镇职工基本医疗保险诊疗目录范围内的部分诊疗项目，个人先自付20%；

5、使用医用进口材料的，个人先自付40%；

6、使用人血白蛋白时，因肝脏疾病导致重度低蛋白血症的，个人先自付50%。

（三）共付段个人自付标准和统筹基金支付标准：共付段个人自付标准是指在统筹基金支付时，由个人按比例支付的费用；统筹基金支付标准是指由统筹基金按比例支付的费用。

1、三级医院：（1）在职人员自付20%，统筹基金支付80%；（2）退休人员自付17%，统筹基金支付83%。

2、二级医院：（1）在职人员自付16%，统筹基金支付84%；（2）退休人员自付13%，统筹基金支付87%。

3、一级医院及其他医疗机构：（1）在职人员自付12%，统筹基金支付88%；（2）退休人员自付10%，统筹基金支付90%。

第二十四条 门诊特定项目有关自付标准：

（一）确定为门诊特定项目的，只自付首次起付标准；

（二）透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的，免个人先自付部分；

（三）透析治疗需使用人血白蛋白的，个人先自负30%；

（四）其他规定与住院参保病人相同。

第二十五条 基本医疗保险统筹基金在一个医保年度内累计最高支付限额为每人5万元。

第五章 住院附加医疗保险

第二十六条 住院附加医疗保险是指大额医疗保险和住院补充医疗保险。凡参加了本市城镇职工基本医疗保险的人员，必经同时参加大额医疗保险。有能力参加住院补充医疗保险的单位，由用人单位统一参加。

第二十七条 大额医疗保险费按每人每月7元缴纳（领取失业保险金的失业人员从失业保险基金中列支）。住院补充医疗保险费按每人每年250元缴纳。

第二十八条 大额医疗保险理赔范围为基本医疗保险统筹基金在医保年度内最高支付限额以上部分；住院补充医疗保险理赔范围为基本医疗保险住院医疗费用的个人自付部分。

第六章 普通门诊统筹

第二十九条 普通门诊统筹对象为韶关市城镇职工基本医疗保险参保人员（不包括中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位及非本市户籍农民工）。

第三十条 普通门诊统筹金来源：

（一）在职人员（含灵活就业人员）以本人月缴费工资为基数，按1％的比例从基本医疗保险统筹基金中划转；

（二）从在职人员个人缴费部分中划入25%；

（三）退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按2.3％的比例从基本医疗保险统筹基金中划转；

（四）从基本医疗保险统筹基金中按上年度本市职工月平均缴费工资的0.5％划转；

（五）普通门诊统筹金当年收不抵支时，从基本医疗保险统筹基金中列支。

第三十一条 待遇标准：

（一）参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，由普通门诊统筹金按比例支付：

三级医院：在职人员45%、退休人员50％；

二级医院：在职人员55％、退休人员60%；

一级医院及其他医疗机构：在职人员65%、退休人员70％。

（二）普通门诊统筹金每天最高支付限额为：三级医院200元、二级医院100元、一级医院及其他医疗机构50元。普通门诊统筹金在一个医保年度内累计最高支付限额为：在职人员每人400元、退休人员每人500元。

第三十二条 参保人员在定点医疗机构门诊就诊，应出示本人《社会保障卡》，并凭本人《社会保障卡》进行费用结算，普通门诊发生的医疗费用不进行返回结算。参保人员患病住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。

第三十三条 办理了长期异地居住的参保人员，未在本市定点医疗机构发生普通门诊医疗费用的，由普通门诊统筹金按每人每年200元的标准包干支付，于每年8月份划入《社会保障卡》内。

第三十四条 普通门诊统筹金支付诊疗项目和医疗服务设施的范围需符合广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准及国家、省、市有关规定；普通门诊统筹金支付用药的范围只限于《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的甲类；普通门诊统筹基金可支付婚前检查发生的费用。

第七章 特殊病种门诊补贴

第三十五条 特殊病种门诊补贴对象，为已参加了城镇职工基本医疗保险的以下人员：

（一） 领取养老金的退休人员；

（二） 患有精神病、结核病、癫痫（大发作）及恶性肿瘤（不适宜进行化疗或放疗或手术治疗）的在职人员。

第三十六条 特殊病种门诊补贴资金从基本医疗保险统筹基金中列支。

第三十七条 特殊病种分为两类：

（一）一类特殊病种：类风湿性关节炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管疾病后遗症、帕金森病、精神病、癫痫、重症肌无力等；

（二）二类特殊病种：系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病、结核病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压病、恶性肿瘤等。

第三十八条 特殊病种补贴标准：

（一）一类特殊病种，在一个医保年度内补贴500元；

（二）二类特殊病种，在一个医保年度内补贴1000元；

（三）同时符合二种以上特殊病种条件的，在一个医保年度内补贴1200元。

第八章 定点医疗机构和定点药店管理

第三十九条 医疗保险实行定点医疗机构（药店）管理。市劳动和社会保障行政部门依照国家规定，对经审核符合条件的医疗机构（药店）颁发标示牌。

市医保中心依照国家有关规定，与定点医疗机构（药店）签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

第四十条 参保病人凭《社会保障卡》在全市各定点医疗机构就医。除急诊、转院外，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第四十一条 参保病人可持《社会保障卡》在定点医疗机构(药店)刷卡消费。个人帐户不够支付的，由个人用现金支付。

第四十二条 建立首诊、首院负责制，逐级转院制。参保病人需要转院治疗的，先由转出医院提供转院证明，报当地医疗保险经办机构审批备案。

参保病人自行转院住院发生的医疗费用由本人负担。

第四十三条 参保病人从门诊直接转入住院的，在当次门诊所做的各项检查，住院部应当采用，不得要求参保病人重复检查。

第四十四条 参保病人住院期间定点医疗机构提供自费药时，应当经本人或亲属签名同意，否则，发生的费用由定点医疗机构负担。

第四十五条 参保病人因急症在门诊急救室进行抢救治疗后，需住院继续治疗的，应在3天内转入住院部治疗。若病情严重暂时不能转入的，须向医疗保险经办机构报批后可按特定门诊结算。

第四十六条 参保病人未达到临床治愈标准的，定点医疗机构不得强求出院或再冠名其他疾病转到另外的科室继续套取定额。如果出院15天内因旧病复发再次住院发生的医疗费用，其中需统筹基金支付的部分则由前次收治医疗机构负担。

第四十七条 参保病人出院带药量为急性病不超过3天；慢性病不超过10天；药品金额和治疗费用不超过300元；出院带检查发生的费用统筹基金不予支付。

第四十八条 医疗保险定点零售药店不得有出售假药、劣药、以物代药等骗取医疗保险金的违规情况。

第四十九条 市劳动和社会保障行政部门和医疗保险经办机构对参保病人的医疗费用进行检查、审核时，定点医疗机构（药店）应当提供相关资料及帐目清单。

第九章 监督和奖惩

第五十条 市劳动和社会保障行政部门会同财政、卫生、物价、药监、审计等有关部门对定点医疗机构（药店）实行医保年度考核制。

第五十一条 韶关市社会保险基金监督委员会是城镇职工医疗保险的监督组织，依法监督统筹基金的筹集、管理和使用。各成员单位的职责：

（一）财政部门负责对医疗保险基金实行专户管理。从当年征收的基本医疗保险统筹基金中提取3％作为风险储备金，用于调剂统筹基金的支付风险。以上年度全市医疗费平均支付额为标准，给予经办机构1个月的周转金，以保证参保人员的待遇按时支付；

（二）卫生部门应当加强对医疗机构的监督管理，完善临床诊疗规范，加快城市社区卫生服务机构建设，为城镇职工提供较好的医疗服务；

（三）地税部门负责医疗保险扩面和医疗保险费的征缴、追欠工作，并做好参保单位、参保人员的缴费登记信息资料管理；

（四）物价部门应当加强对定点医疗机构（药店）的药品和医疗服务价格的监督管理；

（五）审计部门应当加强对医疗保险统筹基金收支情况进行审计监督。

第五十二条 成立韶关市医疗保险评审专家组，由医疗保险行政主管部门具体负责组织实施。医疗保险经办机构、参保人员与定点医疗机构（药店）之间发生医疗争议的，可以申请医疗保险评审专家组进行协调。

第五十三条 参保单位有下列行为之一者，应当退回基本医疗保险基金支付的医疗费用，并视情节轻重，由有关部门给予通报批评：

（一）将不属于本单位的参保人员列入医疗保险范围，冒名享受医疗保险待遇的；

（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报工资额的；

（三）无正当理由不按期缴纳职工医疗保险费，造成参保职工医疗保险待遇不能落实的；

（四）不按规定办理在职转退休、长期异地居住退休（在职）人员管理手续，而引起医疗费用纠纷的；

（五）违反国家、省、市医疗保险管理规定的其他行为。

第五十四条 参保人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评，在统筹基金中停止支付一年发生的住院医疗费用，并按有关法律法规给予处罚：

（一）将本人《社会保障卡》转借他人就医的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领医疗保险统筹基金的；

（三）私自涂改药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药、违规检查、串通医护、售药人员作假的；

（四）利用个人帐户资金在定点医疗机构（药店）领取药品进行非法倒卖的；

（五）其他违反国家、省、市医疗保险管理规定的行为。

第五十五条 定点医疗机构（药店）及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，可取消定点医疗机构（药店）资格，并按合同的约定依法追究违约责任：

（一）对医疗保险工作管理措施不到位，违规行为时有发生，影响医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品零售价格的；

（三）不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解结算标准，放宽入院指针，挂床住院，分解住院，滥用大型物理设备检查、重复检查的；

（四）不严格执行国家、省、市医疗保险有关政策、规定，造成医疗保险基金损失的；

（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反医疗保险用药规定的；

（七）将《基本医疗保险药品目录》内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；

（八）自费药品、部分诊疗项目和超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、诊疗项目不单独划价收费的；

（九）违反《中华人民共和国药品管理法》有关规定的；

（十）其他违反国家、省、市医疗保险管理规定的行为。

第五十六条 医疗保险经办机构的工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分；涉嫌违法犯罪的，移送有关部门依法追究刑事责任：

（一）利用职权徇私舞弊；

（二）擅自更改医疗保险待遇；

（三）贪污挪用医疗保险基金；

（四）其他违反医疗保险政策规定的行为。

第十章 附则

第五十七条 医保年度结转医保年度，是指医疗保险费征缴和结算年度，每年7月1日至次年6月30日为一个医保年度。每年6月25日至7月3日对参保人员的医保档案信息进行年度结转，以确认次年的医疗保险费和待遇标准。在此期间，不办理任何参保及变更手续。

参保人员的住院医疗费用结算、普通门诊医疗费用结算和特殊病种门诊补贴年度与医保年度一致。

第五十八条 因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，若基本医疗保险统筹基金收不抵支时，由市人民政府统筹解决。

第五十九条 住院附加医疗保险由参保单位推荐服务好，信誉高，赔付合理的商业保险公司承保，市医疗保险服务管理中心作为投保人与承保商业保险公司签订协议，明确双方的职责和被保险人的权利及违约处理。并确定下一个医保年度住院附加医疗保险的报销范围、报销比例和最高赔付限额。

推荐住院附加医疗保险承保商业保险公司时，从参保信息库中抽取不少于15个参保单位，由其派代表参加推荐会，市医疗保险行政主管部门委托具有资质的招标机构负责组织实施，市社会保险基金监督委员会有关成员单位参与监督。

第六十条 市劳动和社会保障局可以根据本实施办法制定相关管理办法。

第六十一条 本办法自二00九年七月一日起实施。原《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》（韶府［2000］132号）、《韶关市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》（韶府［2001］43号）《韶关市市区城镇职工大额医疗互助基金管理暂行办法》（韶府［2001］44号）、《关于调整韶关市城镇职工基本医疗保险若干政策的通知》（韶府［2001］145号）、《韶关市医疗保险市级统筹实施办法》（韶府［2003］109号）、《关于调整韶关市城镇职工基本医疗保险缴费年限的通知》（韶府办［2004］260号）等文件同时废止。



审视抗击非典的转变过程的思考

李园春


今年以来，非典（传染性非典型肺炎的简称。世界卫生组织确定为严重急性呼吸道综合症，即SARS）疫情的发生和蔓延，暴露出我国在处置重大突发公共卫生事件等方面的机制不健全，防治工作在一段时间内有些被动。在很快意识到这一疫情的挑战性之后，政府迅速果断地采取了一系列措施，开始由被动应战转为主动应战；由“内外有别”的信息模式转到“及时、公开、透明”的信息模式；由卫生部门的防疫工作转到各级政府的“当务之急”、“重中之重”；由内部的方式控制局势转到依法运作的机制。如今，中国非典疫情高峰已经过去。我们再来审视抗击非典危机中的转变过程，有很多宝贵的经验值得我们特别珍惜的。
一、抗击非典的转变过程
（一）建立责任体系、官员问责制与部门防疫到政府重中之重的转变。
非典疫情的发生和蔓延，与一些政府部门和地方官员不尽职责密切相关。也暴露出干部人事制度和责任体系的明显缺陷。改革开放以来，政府以经济建设为中心的职能，一直把经济增长和确保经济增长的社会政治稳定当作核心政策目标，在干部人事制度方面，选拔使用考核领导过于看重GDP等政绩标准，较少重视对其在公共事务管理、解决公共问题、提供公共服务方面的能力水平和实际成效的考核。一旦发生传染病等公共问题，政府和地方官员的本能反应是为了不影响经济增长、不影响旅游、商务活动，尽量淡化处理。有的甚至将疫情等同于辖区内“重大事故”，惟恐考核被“一票否决”，对疫情隐瞒不报。加上我国已制定的《戒严法》、《传染病防治法》、《防震减灾法》等多部紧急状态法律对紧急状态下特定责任人肩负的法律责任规定得比较原则，不够具体，对于这些负责人的责任追究规定得也很笼统，可操作性不强。这种过于抽象、笼统的法律规定对于紧急突发事件中担负重要职责的特定人群没有起到很好的约束作用和激励作用。这种责任体系方面的缺陷和政府部门、地方官员的行为及态度，使得各方面无法及时全面地了解疫情，从而失去了控制非典的最佳时机。
在意识到这些危害之后，党中央、国务院采取了果断的措施。建立集中统一，分级负责，任务明晰的责任体系。4月23日，国务院成立了由吴仪副总理为总指挥的防治非典型肺炎指挥部，统一指挥，协调全国非典的防治工作，并加大了对失职官员的责任追究力度。继张文康、孟学农去职开高官问责制之先例，在不到一个月的时间，全国已有120多名中央和地方官员因防治非典不力而受到撤职或党政纪处罚。在这种铁腕手段的高压下，各级官员如履薄冰、如临深渊，有的以惯用的工作方式，给自己也给他人立下军令状，有的甚至将确保零指标与官员职务挂钩来作为硬指令下达，从而采取了一些具有较强恣意性的、人治化严重的紧急对抗手段。
但是，客观地说，这种首次在突发灾害事件中，就同一问题连续地、大范围地处分失职官员。对于抗击非典由卫生部门的防疫工作到各级政府和“当务之急”、“重中之重”的转变起到极为重要的作用。各级组织指挥、职能机构得以高效运作，政府采取一系列政策措施得以贯彻落实，为抗击非典提供了强有力的领导和组织保证。
（二）日报告疫情、零报告制度与信息内外有别到及时公开透明的转变。
在非典疫情始发阶段，政府害怕社会会恐慌，没有及时发出有关疫情的真实信息，也没有让新闻媒体及时报道有关信息，对一个可能导致国际影响的传染病，也没有及时向国际组织传播疫情消息。反而反复强调全国各地疫情得到了有效控制，旅行和商务活动都是安全的。由于未能迅速掌握疫情真实情况，做好疫病预防、控制和治疗工作，导致了疫情的进一步失控和各种谣言四起，加重了人们心底的疑虑，对政府有关疫情的公开信息的信任产生了动摇，政府的公信力受到严重的影响。直至疫情引起了国际社会的广泛注意，西方主流媒体密集型地对中国进行大量负面报道，对中国政府的工作不足之处予以夸张性的报道和恶意指责，直接对我国政治体制进行诬蔑性攻击，非典问题演变成了变相的国际“制裁”。对我国政府公信力和国际形象的负面影响不亚于一场“软战争”。
4月20日，卫生部常务副部长高强在记者招待会上第一次承认中国有漏报疫情问题。同时对卫生部和北京市进行了批评。宣布自4月21日起，将疫情由过去的五日一报改为一日一报。所有的医院，包括军队医院都要对非典病例进行报告，地方政府对非典病例实行日报告和零报告制度，政府统计非典病例完全公开和透明。这样一方面满足了国际组织的需要，另一方面也让民众了解疫情的真实情况。政府这种由“内外有别”向“及时、公开、透明”转变的信息模式，非但没有引起群众的恐慌，造成社会的不稳定，反而让流言和谣言的传播缺少空间和动力，在最大程度上解除了人们可能发生的恐慌心理，提高了人们的承受能力。政府的公信力得以空前的提高。政府制定的政策和采取的一系列防治非典的措施得到了公众的广泛支持、积极参与条件的配合，增强了全社会抗击非典的信心，形成了上下一心、众志成城、抗击非典的局面，为抗击非典提供了强有力的社会基础和力量保证。
（三）23天一部法规与内部控制向依法运作机制的转变。
2002年11月广东省佛山市出现第一例非典病例，并在广东蔓延之后，又相继在包括北京在内的一些城市和地区蔓延，也暴露出我国传染病防治工作中法律体系的不足。由于对非典缺乏认识，加上一些医务人员缺乏必要的传染病防范的法律意识和相关知识， 一些非典患者没有得到及时有效的诊断和治疗，更没有采取严格的隔离措施，导致了包括医务人员在内的大范围的交叉感染。反映出我国传染病防治第一道防线的薄弱。在2003年3月底之前，非典传染实际上已经变成了全国性的问题了，虽然说各级政府可以直接采取法律手段控制此次疫情，可惜的是此次传染病是新病种，而与之相关的很多法律规定又不利于新病种的控制。根据1989年制定的《传染病防治法》，只有国务院和卫生部可以增加新的传染病种，而国务院和卫生部不可能轻易地根据地方疫情依法增加新的传染病，这使得地方政府在发现非典疫情后，只能参照传染病防治法进行防治，在选择政策方案，采取的直接政策手段等方面权力受到很大限制。对非典的调查、控制和治疗等，基本上还是地方性的问题。各地政府和有关的部门为减少人员聚集，遏制非典的扩散，相继出台了一些地方法规或行政措施，这些应对紧急状态的行政措施规定的立法层次较低，种类五花八门，缺乏可操作性，只能依靠公众的理解和支持运作。这种以内部的方式来控制局势的传统机制很快就失灵了。由于疫情越来越严重，4月1日，吴仪视察中国疾病预防控制中心，第一次在公开场合提出应急机制建议的问题。4月8日，卫生部以通知形式将非典列为法定传染病。4月23日，国务院的常务会议也决定将非典列为法定传染病，依法进行管理。4月14日，温家宝总理在国务院第四次常务会议上同意建立突发公共卫生事件应急机制。次日，国务院法制办紧急部署法规起草工作。5月12日《突发公共卫生事件应急条例》正式颁布实施。这是新中国成立以来出台速度最快的一部法规，只用了23天时间。5月14日，最高人民法院和最高人民检察院联合公布了《关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》。《突发公共卫生事件应急条例》的制定和实施，标志着我国应对突发公共卫生事件进一步纳入法制化轨道，也标志着我国处理突发公共卫生事件应急机制进一步完善。防治非典实现了由内部控制的传统机制向依法运作机制的转变。
（四）SARS病原之争与非典科研由短期应急向中长期科研以及公共卫生、科研能力建设的转变。
突如其来的非典疫情，在考验各级政府和官员应对危机的科学决策能力，考验我国卫生防疫机制应对突发事件的能力，考验每个公民应对危机的科学、理性的态度和责任感的同时，也考验着我国科学界应对突发事件的科研能力。自非典疫情出现之后，伴随有关非典科研的种种进展，人们对非典这一新发疫病认识上的种种不足，现有科研体系的种种弊端也就渐渐显露出来。
从中国工程院院士、呼吸病专家钟南山收治第一例“怪病”，继而逐个排除炭疽、鼠疫、禽流感等病因，将“怪病”首次命名为“非典型肺炎”，就开始了查找非典病原体和追根溯源的探究以及研制防治疫病的药物。2月18日，国家疾病中心宣布了中国疾病预防控制中心病毒学首席研究员、中国工程院院士洪涛关于非典病原为衣原体的发现。对此钟南山提出反对意见，并最终确认非典的病原为冠状病毒。3月15日，世界卫生组织将这种首先在广东发现的疾病改称为严重急性呼吸系统综合症（Severe Acute Respiratory Syndrome），英文缩写SARS。4月16日，该组织又宣布了引起非典的病原体找到了，是一种变种的冠状病毒。从而宣告了SARS病原之争落下帷幕。
为了从根本上阻断SARS的传播链条，在非典防治中占主动地位，深圳与香港联手，成立了联合攻关小组开展了对SARS病毒的追本溯源的研究。4月13日，科技部决定以最快的速度筹措2000万元863计划应急研究经费，重点投在特异性治疗药物和抗体筛选、诊断试剂和疫苗的研制、致病机理的研究等方面，希望通过流行病学、免疫学、分子生物学等技术和手段，探明病因及发病机理，指导临床治疗；研究快速检测方法，协助临床早期诊断。中科院北京基因组研究所暨华大基因研究中心与军事医学科学院微生物流行病研究所的科研人员继4月16日破译了SARS病毒的全基因组序列之后，又于4月19日研制出非典快速诊断技术—酶联免疫吸附法试剂。全国其他科研单位也相继有非典科研成果问世。科学技术作为第一生产力，为有效控制非典的蔓延，并最终取得抗击非典的胜利赢得了时间，创造了条件。
非常遗憾的是，此次国内非典科研工作也走向了两个极端，由一开始条快分割、各自为战，到后来的成果公开、免费共享。其结果是中国科学家在世界的SARS研究中打了败仗。加拿大和美国的科研人员抢先于我们公布了SARS病毒的全基因组序测序结果，并发表了研究论文。产生这种结局的原因不在于我国科研技术，科研设备甚至科研理论的落后，而在于我国科研制度存在的缺乏突发事件科研应对机制；没有统一的科研体系，各科研单位还是条块分割、各自为政、各自为战；国有科研机构长期养成着“等米下锅”传统习惯，保留着计划经济时代的特征等诸多弊端。而另一方面，在大灾面前，为了集思广益，形成合力，共同对付重大疫情，早时找到最佳的治疗和预防办法。国内的非典研究成果又是公开的、共享的，从未有与专利联系在一起，知识产权意识谈化。也帮助了国外的某些机构节省下大量的初期研究费用，大大地提高了药物的研究速度，使得国外的机构抢先对已经取得的非典研究成果申请专利。
5月29日，北京非典报告病例首次降至个位数，仅为9人。全国防治非典指挥部科技攻关组也宣布，以临床救治、防护与预防措施应急科技攻关为重点的第一阶段工作已经结束，并取得一系列进展。至此，我国非典科技攻关工作重心正由应急部署，全面启动转为协调督导，重点突破；从短期应急转为中长期科研以及公共卫生、科研能力建设。
6月2日，内地非典确认病例首次零报告。但人类对非典病毒的特性、传染规律还没有完全研究清楚。科学家到现在还没有研发出可以防治非典的特效药物和疫苗。世界卫生组织坦言：“非典是21世纪第一种严重而容易传染的新疾病，对这种疾病，我们所知相当不足，也极度迷惑”。研究人员认为非典病毒的生存能力，传染能力以及传染途径都大大超过人们的原先估计。冷静看待目前取得的阶段性成绩，心劲不松，警惕不懈、斗志不减，不为疫情一时一地被控制的表象所麻痹。抗击非典的各项工作还在继续，非典科研任重道远。
二、审视抗击非典转变过程的思考
思考一：最近十多年里，政府行为开始实现法制化，但依法行政机制还不健全，各级政府及其部门的事权并没有详细规定，没有完善的行政法，各方面法制意识又差，政府机关及其官员的职责十分模糊，人们不知道依照法律应该要求官员做些什么，政府官员也不清楚自己的职责所在。在应急状态下，一旦权限冲突，没有很好的解决机制和协调机制。使得控制非典的运作一时出现紊乱无序，导致了最初的贻误战机。在实行严厉的官员问责制和中央政府硬性行政命令的高压下，在那此习惯于对领导权威和行政命令的依赖和等待的政府官员中，便出现了军令状和“唯零指标”现象，一些并无法律依据的严重侵犯公民权利的措施也就应运而生，显示出政策的僵化和非科学性、非理性色彩，也体现了现有法律对政府官员的约束的不可靠性。实际上，在没有搞清疫情的发展规律，特别是没有弄清SARS的发病机理的时候，立军令状与唯零指标同样是一种不负责任的迷信意识，是一种权力意志的迷信，将权力摆在科学的对立面的行为。遗憾的是，这种貌似悲壮，实则涉嫌作秀的行为不仅有着深厚的土壤，而且颇受推崇，在安全生产、在综合治理、在抢险救灾、在反腐倡廉、以至在这次抗击非典都是如此。
思考二：改革开放以来，各级政府职能转向以经济建设为中心，一直把经济增长和确保经济增长的社会政治稳定当作核心政策目标。政府权力在经济领域下放了很多，中国经济逐渐形成了基础性的企业家力量和基础性的市场经济结构，积累了经济稳定持续发展的制度基础。但在社会领域，在公共问题、公共服务和公共事务管理方面又高度集权，基层社会和政府自主治理的结构虽有发育，但运作空间、成长水平非常有限，公共卫生事业、教育、就业、社会保障等“公共”企业家成长环境不良，使得地方政府在面临紧急公共问题时，缺少帮手，失去控制当地紧急公共问题的最佳时机。事实上，在这个高度关联的社会里，任何一方面的变化都会影响经济发展，单纯以经济建设为中心，追求GDP的增长未必就会直接带来人民生活的改善。毕竟以经济建设为中心并非政府目的，真正的目的是改善民众生活。经济建设和公共服务是共同服务于改善人民生活水平这个最高目的的。因此，要改变那种对政府和官员的绩效只关注当地的GDP，而把公共服务等方面放在次要的评价标准和传统习惯，使得政府尽快完成从“管理”到“服务”的职能转变，把工作中心转移到公共事务管理、解决公共问题、提供公共服务方面来。必须改革公共安全事务以条为主的体制，把部分决策权下放到以块为主的地方政府手中。政府权力要在社会领域里松绑放权，给社会组织结构发育以重要空间，给NGO（非政府组织）等社会组织和“公共”企业家的发挥作用提供更多机会。
思考三：最近若干年，政府政务信息开始透明化运作，但因力度不够，经验不足，信息管理体制同开放社会的建设要求有严重的不相适应性，政策选择往往在开放信息还是控制信息之间徘徊。至于控制还是开放，则取决于政府官员的感觉，公开的内容往往按行政部门的需要来进行。传统的将公开信息视同于新闻宣传的做法根深蒂固，把重大社会事件和突发事件的披露，纳入到传统意识形态的管理范围中，以宣传管理方式来左右信息的发布，只以对自己是否有利作为是否发布信息的标准。就非典问题来说，开始时控制信息，信息的缺失和不对称反而使流言四起，公众恐慌，导致失控。当政府如实公布疫情，宣传其严重性和有效隔离措施之后，百姓在瞬间惊恐之后，对政府为抗击非典作出的每项决策都在无条件地配合，同政府保持一致的行动，对防止非典扩散起着相当关键的作用。由此证明，政府信息公开的程度与公民对政府的信任是成正比例的。政府要加强信用体系建设，提升公信力，必须在掌握全面准确信息的基础上，履行公开信息、披露真相的特殊义务。在第一时间公布信息，信息公开、透明、真实是稳定人心，赢取民心的重要手段，也是树立高效、透明和负责政府形象的有力之举。同时，在信息化世界里作为一个负责任的大国，已经加入了WTO，在信息公开上与世界接轨，必须遵守WTO的公开性原则、透明度原则等世界游戏规则和交往规范，特别是公共安全问题，不仅我国公民有知情权，在同一地球村的世界公民也同样有知情权。遗憾的是，我国的公共信息法制建设严重滞后，知情权尚未写进我国相关的各项法律法规，既或是正在起草的《政府信息公开条例》也因其法律位阶的限制，不能给人大、法院、检察院设立公开信息的义务，在信息公开的范围上受到限制，仍有许多问题无法规定和解决。因此仅有条例是不够的，应当上升为法律。
思考四：此次抗击非典，从国务院、中央各部委到地方各级政府先后采取了各种紧急对抗措施预防和遏制疫情的蔓延，民众也予以自觉遵守和配合。这些措施故然对于预防和控制疫情起到明显的效果，但我们绝不能仅以客观效果来评价政府的行政行为的恰当性，这当中的很多措施对公民的人身自由、住宅不受侵犯等宪法权利都有所转移和限制，对社会的正常秩序重新予以调整，涉及方方面面的法律问题，有的甚至涉嫌执法违法。虽然说，国务院继将非典列为我国法定传染病依法进行管理之后，又紧急制定出台了《突发公共卫生事件应急条例》，为有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，建立统一、高效、权威的突发公共卫生事件应急处理机制提供了法律依据，表明了政府部门已经将部分紧急状态的处理纳入法治的轨道。但是，抗击非典所暴露的是我国紧急状态立法的滞后导致了应急系统的不完善。由于在紧急状态下，原有的和谐的宪法秩序受到威胁甚至已经被破坏，公民的生命、财产和各种自由遭到了重大威胁，死亡和动荡是这种状态下社会的经常现象。宪法对于紧急状态下的国家权力和公民权利分配采取了不同于正常状态的方式。具体而言，紧急状态需要权力高度集中行使，能够迅速做出反应并下达命令，而公民基本权利的行使则受到多重限制，社会资源必须随时听从权力的调遣。因此，作为一种满足应对紧急状态危险需要的对国家权力和公民权利予以分配的紧急状态法律的立法权限和法律位阶都不是《条例》所能及的。为了应对以后还会出现的种种紧急状态，国家必须在修改宪法的相关内容的基础上，尽快制定一部紧急状态法，使紧急状态中国家权力的分配和公民权利限制获得宪法和法律依据，防止紧急权的滥用甚至恶用。
思考五：以科学的精神面对非典的挑战，尊重科学规律，坚持科学精神、科学领导、科学决策、科学导向，是此次抗击非典的成功之处。在应对突发性的、可能对社会造成较大危害的各种危机时，坚持科学态度，充分发挥专家的作用，这是由危机涉及领域的复杂性、专业性所决定的。在很多情况下，地震专家、气象专家、生化专家、水利专家、医学专家、军事专家以及别的方面的各种专家的作用，是其他人所难以替代的。从这个意义上说：科学技术是克服危机的第一胜数。但是，政府在应对危机上体现出来的科学精神不仅于此，能否依靠科学决策，引导民众以科学的态度对待疾病，以科学的方法提高自我保护能力也是至关重要的。就此次抗击非典而言，在疫情初发阶段，尚未查清非典的病原为何的情况下，便在网上和报纸上推出专家介绍板兰根、熏醋可以预防非典，引起了一场抢购风波。之后，又是一条被广泛引用之后已被证实为谎言的关于“北京西域区发现了3只可能感染非典的狗”的报道，引起了北京的“犬慌”，迅即在全国很多城市掀起了整治宠物的高潮，一些政府相继出台了关于捕杀无证犬和禁止有证犬出入公共场所的规定。这种轻信谣言不负责任的打猫杀狗的荒唐行为，反映出政府决策有悖于科学的盲目性和随意性，不仅无助于防治非典，而且还影响了政府形象。紧接着，有关SARS病毒很有可能来自果子狸等野生动物的研究报告，又使果子狸遭到了灭顶之灾。有鉴于此，我国又拟修改《野生动物保护法》，将对禁食野味作出明确的法律规定。这种矫枉过正笼统地规定禁食野生动物，又很有可能会人为地破坏生物链，造成某种动物的泛滥。因此，在反思抗击非典的所暴露出来的中国科研制度的弊端，提出改革中国科研制度，建立能适应市场挑战，顺应世界科研发展及应对科研危机的机制的时候，我们也不要忘记科学是一种实事求是的精神，我们的政府及官员乃至整个社会都需要有一个崇尚科学理性，追求科学公正的良好氛围，这就是既不盲从，也不偏听，更不利用一些冠以“科学”之名来实现某种瞒天过海、文过饰非、误导公众的意图。在抗击非典如此，在政府的规划决策以及其他一切事务中，都应如此。这也许才是最具有实际和深远意义的。
二00三年六月十日
作者系泉州市公安局油城分局副局长、
福建省警察学会第二届特邀研究员